1. 머리말
캐나다는 공적재원조달방식(조세 및 보험료)에 의한 의료보장제도를 운영한다. 캐나다의 제도는 1947년 사스캐처원(Saskatchewan)주의 병원서비스제도를 시작으로 병원서비스보장제도와 개업의서비스보장제도로 구분되어 주(州)단위로 발전되어오다 1984년 연방보건법 제정 및 시행을 통해 오늘날의 제도 형태를 갖추게 되었다.
의료보장에 관한 기본적인 책임은 주정부에 있고, 연방정부는 각각 다른 주정부의 의료보장제도를 표준화하거나 일정수준의 보장성을 유지하고 또한, 전국민의 보편적 의료보장을 위해 연방보건법(Canada Health Act)으로 의료보장의 기본원칙 즉, 운영의 공공성(Public Administration), 급여의 포괄성(Comprehensive), 적용의 보편성(Universality), 급여수급권의 동반성(Portability), 접근성(Accessi-bility)을 정하고 주정부로 하여금 준수하게 하는 법률적, 제도적 장치를 통해 전 국민의료보장을 실현하고 있다.
2. 제도현황
가. 적용대상
연방정부가 의료보장책임을 지는 군인, 산악경찰, 연방교도소 수용자 등을 제외한 전 거주자가 캐나다보건법의 적용대상이 되고 외국으로부터 이주한 외국인 및 캐나다 국민은 입국 후 주에 따라 최고 3개월이 지난 후 제도의 적용을 받게 된다.
나. 재원조달
캐나다의 의료보장재원은 주로 조세 즉, 주별 개인소득세 및 법인세, 연방개인소득세 및 법인세를 통해 조달된다. 주에 따라서는 판매세, 지불임금에 대한 보험료 부과 또는 복권판매세라는 보충적인 방법으로 재원을 충당하기도 한다. 앨버타(Alberta) 및 브리티시 콜럼비아(British Columbia)주는 보험료방식에 의해 재원을 조달하기도 한다.
그러나 이들 주의 경우에도 보험료로 조달되는 재원의 비중은 그다지 크지 않으며 캐나다 연방보건법에 따라 보험료 부과에 위험성이 반영되지 않을 뿐만 아니라 보험료 납부가 보험급여의 전제조건이 되지는 않는다. 연방정부가 연방세수에서 연방보건법에서 정한 기본 5원칙을 준수하는 주정부 의료보험재정에 교부해주는 재정은 전체 주정부 보건지출의 약 16%이며, 각 주정부의 보건의료비 지출은 전체 예산의 39%에 달하고 있다.
다. 보험급여
주정부가 제공하는 의료급여는 보험급여(Insured Health Service)와 확장급여(Extended Health Care Services)로 나뉜다. 보험급여는 캐나다의 보건법에서 정한 병원서비스(표준 및 다인병실, 간호, 핼액검사 및 X레이 등 검사, 원내처방약제, 수술실 및 격리실, 마취실 사용), 의사서비스(각 주정부의 제도 취지에 따라 의사 결정한 의료행위) 및 치과수술(병원의 치과진료)이며, 확장급여는 병원 이외의 장기요양시설서비스, 가정요양서비스, 이송서비스 등이다. 주정부는 보건법에서 정하지 않은 의료서비스에 대해서도 필요에 따라 부가급여로 제공하기도 한다.
캐나다 국민은 진료가 필요할 경우 거주지역의 주정부가 발급한 건강보험증을 제시하고 급여를 받으나 진료 후 의사에게 별도비용을 지급하지 않는다. 본인부담도, 공제액도 보험급여의 상한도 없다. 병원진료 및 개업의 진료 외에도 각 주정부는 보험급여에서 제외된 보건서비스 즉, 원외처방약제, 시력관리, 노인·장애인 및 복지급여 수혜자에게 의료장비나 휠체어 같은 보장구를 제공한다.
그러나 성형수술 같은 보충적 진료는 주로 개인부담이다. 병원 원외처방 약품은 캐나다 보건법이 규정하는 보장범위에 포함되지 않아 주정부가 의무적으로 제공해야 하는 급여는 아니다. 따라서 주정부에 따라 원외처방 약제에 대해 보험급여 및 약제비 본인부담도 차이가 있다. 몇몇 주정부는 약제비의 상한제를 운영하고 있지만 캐나다국민 대부분은 원외처방약제비를 본인부담하거나 민간보험으로 처리하고 있다. 대부분의 캐나다 주 보건관련법은, 민간보험은 공적제도에서 제공하는 보험급여를 중복제공하지 못하도록 하고 있으며 어디까지나 공적보험의 보충적 역할만을 하도록 하고 있다.
라. 의료의 제공 및 진료보수지불제도
캐나다의 보건의료제공은 일차 진료의사(개업의)에 의해 주로 이루어지고 있다. 일차 진료의사는 전문의 진료의뢰, 입원의뢰, 진료에 필요한 검사의뢰, 약제처방을 담당한다. 대부분의 의사는 단독개업이나 집단개업을 하는 민간개업의이며, 일부 의사는 지역보건소, 병원에 기반을 두고 있는 집단개업의로 일하거나 병원의 외래에서 일하기도 한다.
캐나다의 병원 중 95% 이상이 지역자치단체 또는 주정부가 운영하는 비영리병원이다. 병원의 운영비는 예산배분방식, 자본금은 예측방식, 인구비례방식 등으로 지급되나 그 산정방식은 주마다 다르다. 대부분의 병원은 사업영역확대, 서비스 및 시설확장 계획과 고가의료장비의 취득이나 보급경우도 사전에 주정부의 승인을 받아야만 한다.
개업의의 진료보수는 의료서비스의 형태 및 연간 예산범위 내에서 수가 및 이용의 증가에 기초하여 주정부와 해당 의약단체와 협약으로 정한다. 개업의에 대한 보편적인 진료보수 지불방식은 순수한 행위별수가제에서 봉급제, 인두제 내지 이들의 혼합형태의 지불제도로 변경되고 있다.
마. 관리운영
연방정부는 처방약품의 승인과 규제, 검역과 보건증진사업, 원주민을 위한 보건의료서비스의 제공과 개별 주정부에게 국한시킬 수 없는 연방차원의 문제를 담당한다. 주정부는 자체 의료보장관련법 제정 및 집행을 통해 국민의 보건의료서비스 제공의 일차적인 책임을 지는 반면 연방정부는 연방법인 캐나다 보건법(The Canada Health Act;CHA)을 통해 의료보장의 기본원칙, 제공되는 의료서비스 내용, 이를 실현하기 위한 장치를 규정하여 전국적인 형평성과 실천성을 보장하고 있다. 주정부의 의료보장은 보건부(Health Ministry) 또는 보건국(Health Authority), 연방정부는 보건부(Health Canada)가 담당한다.
3. 개혁동향
캐나다 보건법에 의해 모든 캐나다 국민이 외래·입원 모두 본인부담이 거의 없는 의료서비스를 받고 있다. 캐나다 보건법에서 제시하고 있는 5개 원칙에 입각한 보편적 제도적용, 일정수준 이상의 급여보장을 달성함으로써 외형적 질적 성장을 달성하여 세계 최고의 의료보장제도라고 자평하는 제도라고는 하지만, 보다 충실한 의료보장제도로의 발전을 위해 연방보건법 5개 원칙으로 규제되지 않는 분야인 원외처방 약제급여범위 등 주(州)별 급여차이의 완화, 급여대기기간을 단축하기 위한 의료인력 및 의료시설의 확충, 재택간호 확충, 만성질환 약제비 지원확충, 지방보건국의 역할 강화, 재정확충, 업무의 효율화를 위한 IT화 등 현안문제를 해소하기 위해 연방정부와 각 주정부가 2003년에 보건의료개혁(the 2003 Accord on Health Care Renewal)을 마련하여 추진하고 있다.
(글/박춘식·국민건강보험공단 차장, 국제사회보장협회 파견근무)
등록일 2004.12.17 10:36:00 보건복지부 뉴스